Fagligt Nyt 2017

BLOG 7 Er der er forskel i henvendelser til telefon-, chat-, og sms-tjeneste for selvmordstruede?

Titel: Expanding Suicide Crisis Services to Text and Chat: Responders’ Perspectives of the Differences Between Communication Modalities, 2017 Forfatter: Predmore et al., 2017

Formål: Formålet med artiklen er at undersøge, om der er forskel i henvendelserne til rådgivningsorganisationen Veterans Crisis Lines telefon-, chat-, og sms-tjeneste.

Metode: Studiedesignet er kvalitativt. Forskerne spurgte 255 rådgivere på Veteran Crisis Line, om de ville deltage i et interview, angående kontakter fra kvindelige veteraner. 54 rådgivere valgte at deltage og blev interviewet i foråret 2015. Det overordnet formål med interviewene var at få en større viden om kvindelige veteraners selvmordsrisiko, bekymringer, brug af psykiatriske tilbud m.m. Ud af de 54 rådgivere arbejdede 37 som rådgivere på alle tre rådgivningstjenester. Disse 37 rådgivere blev spurgt, om de oplevede at der var forskel imellem henvendelser til rådgivningens telefon-, chat- og sms-tjeneste og i givet fald, hvilken forskel.

Hovedfund: Mange rådgivere mente, at chat- og sms-rådgivning ofte blev valgt som et første skridt til at søge hjælp ved organisationen, og at visse brugere valgte disse tjenester, fordi de kunne være mere anonyme sammenlignet med brug af organisationens telefontjeneste, hvor deres telefonnummer blev logget. Dertil mente flere rådgivere, at sms- og chatrådgivning også ofte blev brugt, hvis brugeren var et sted, hvor det ikke var muligt at tale frit, hvis der f.eks. var andre mennesker til stede. Mange rådgivere mente, at brugerne var mere komfortable med at diskutere traumatiske begivenheder på chat- og sms-tjenesten fremfor telefonen og at nogle havde nemmere ved at kommunikere deres bekymringer på skrift end at skulle verbalisere dem. Flere rådgivere mente dog også, at flere brugere med personlighedsforstyrrelser henvendte sig til chat- og sms-tjenesten i forhold til telefonen, uden at have et specifikt problem, de gerne ville have hjælp til, men mere som et middel for at blive valideret og få opmærksomhed.

Kommentar: Det er interessant, at studiet ikke kun har fokus på om forskellige grupper af brugere tiltrækkes af forskellige rådgivningstjenester, men også om forskellige udbudte tjenester afstedkommer forskellig adfærd hos brugerne – eksempelvis nogle rådgiveres oplevelse af, at nogle brugere er mere komfortable med at bringe deres problemer op på skrevne medier. En begrænsning ved studiet er, at forskerne ikke direkte har interviewet kvindelige veteraner, men kun har spurgt organisationens rådgivere. Rådgiverne har uden tvivl en stor viden, men kun omkring en femtedel af de adspurgte rådgivere valgte at lade sig interviewe. Der er derfor en vis usikkerhed i forhold til, hvorvidt de interviewede rådgiveres holdninger er repræsentative for alle organisationens rådgivere og hvorvidt de giver et virkelighedstæt billede af, hvem der henvender sig til rådgivningens tjenester og hvorfor.

BLOG 6: Har personer behandlet i skadestuen lige så høj risiko for selvmord som dem som kommer efter selvskade?

Titel: Causes of death up to 10 years after admissions to hospitals for self-inflicted, drug-related or alcohol-related, or violent injury during adolescence. Af: Herbert et al., i The Lancet, 2017

Formål: at følge op på personer som behandles i skadestuen for selvskade, overdosis, alkoholforgiftning eller vold.

Deltagere/metode: Deltagerne bestod af personer mellem 10-19 år som blev behandlet i skadestuen for selvskade, overdosis, alkoholforgiftning eller vold i England i perioden 1997-2012. Gruppen blev sammenlignet med jævnaldrende, som blev behandlet efter ulykker. Følgende årsager førte til eksklusion: patienten døde inden udskrivning, manglende kønsangivelse eller udskrivningsdato. Deltagerne blev fulgt i op til 10 år i forhold til dødsfald (selvmord, forgiftnings- eller alkoholrelateret død, mord samt anden død). Kumuleret risiko blev beregnet med 95% konfidensintervaller.

Hovedfund: I alt 333.009 unge blev behandlet for selvskade, overdosis, alkoholforgiftning eller vold, mens 649.818 blev behandlet i skadestuen efter ulykker. Samlet set fandt forfatterne, at skadestuekontakter på grund af selvskade, overdosis, alkoholforgiftning eller vold var forbundet med en øget risiko for selvmord og død forårsaget af alkohol og stoffer sammenlignet med unge som blev behandlet for skader i forbindelse med ulykker. Blandt 44.621 unge mænd med selvskade døde senere 704 (1,5%), heraf 304 (0,6%) af selvmord. Ud af de 131.739 unge kvinder, som kom i skadestuen efter selvskade døde senere 651 (0,5%) heriblandt 259 (0,2%) af selvmord. Selvom unge kvinder hyppigere har selvskade, er det de unge selvskadende mænd, som har en højere risiko for at dø af selvmord. Et vigtigt fund er, at unge, som kommer i skadestuen efter en overdosis eller alkoholforgiftning havde omtrent lige så høj risiko for at dø af selvmord, som dem der kom efter selvskade.

Kommentar: Det er et imponerede stort studie og interessant at se, at unge, som bliver behandlet for forgiftning efter alkohol- eller overdosis har lige så høj risiko for at dø af selvmord som unge der bliver indlagt efter selvskade. Hertil bør bemærkes, at forgiftninger med paracetamol dvs. svage analgesika (ICD-10: T39) i dette studie kategoriseres som overdosis og ikke selvskade. Der er således et vist overlap mellem de to grupper, og gruppen med overdosis indeholder sandsynligvis en vis andel af selvmordsforsøg. Desværre er det uden for studiets rammer at sammenligne unge, som kommer i skadestuen med resten af befolkningen. Resultaterne er dækkende for unge og derfor ikke repræsentative for ældre aldersgrupper. Studiet viser, at det er vigtigt at tage hånd om unge som kommer i skadestuen med selvskade, men ligeså vigtigt at tilgodese dem som kommer med forgiftninger efter piller, stoffer og alkohol. Forfatterene argumenterer for, at klinisk praksis i akut modtageafsnit bør opdateres i forhold til dette – og at det bør overvejes at give tilbud om opfølgning med henblik på at reducere risikoen for fremtidig indlæggelse og død. Fremtidige interventioner bør samtidig medtænke kønsforskelle, da også unge drenge har en højere risiko for senere dø.

BLOG 5: Hvad ved vi om selvmord blandt indlagte psykiatriske patienter?

Titel: Risk Estimates and Risk Factors Related to Psychiatric Inpatient Suicide—An Overview, 2017 Forfatter: Madsen, Erlangsen & Nordentoft

Formål: Formålet med artiklen er at give en opsummering over de forskellige risikoestimater og risikofaktorer for selvmord blandt patienter som er indlagte i psykiatrien. Opsummeringen baserer sig på tidligere, videnskabelige peer-reviewed artikler.

Metode: Vi foretog en litteratursøgning og gennemgik videnskabelige artikler, der omhandler selvmord blandt indlagte psykiatriske patienter og inkluderede hovedsageligt studier, hvor der var en kontrolgruppe. De inkluderede studier vurderes i forhold til antal patienter og selvmord samt hvilken statistisk metode, der blev anvendt. Resultaterne fra studierne opsummeres og der kommenteres på svagheder og styrker.

Hovedfund: Ca. 5% af alle selvmord sker iblandt indlagte psykiatriske patienter. En tidligere meta-analyse fandt at raten for selvmord blandt indlagte er 147 per 100.000 patient-år sammenlignet med en rate på 11,4 per 100.000 person-år i baggrundsbefolkningen. Det svarer til en 11-12 gange højere selvmordsrate end i baggrundsbefolkningen. Kohortestudier har vist at andelen af psykiatriske patienter, der dør af selvmord ligger mellem 0,14%-0,32%, og at selvmord forekommer i 0,08%-0,19% af alle indlæggelser. I artiklen er der en grundig gennemgang af risikofaktorer for selvmord, opstillet i en tre-siders lang tabel, og det konkluderes ud fra den gennemgåede litteratur, at de mest etablerede og velundersøgte risikofaktorer for selvmord blandt indlagte er at være mand, en diagnose med depression/skizofreni og tidligere selvmordsforsøg.

Kommentar: De fleste studier der har undersøgt selvmordsrisikoen blandt indlagte patienter har lav statistisk ’power’ (dvs. analyserne baserer sig på få observerede selvmord ), hvilket kompromitterer studiernes kvalitet og generaliserbarhed. De få studier med tilstrækkelig statistisk power har hovedsageligt identificeret risikofaktorer der er ’ikke-modificerbare’ såsom køn, diagnoser eller nylige selvmordsforsøg. Den prædiktive værdi af disse risikofaktorer er også lav dvs. de er ikke særligt præcise (f.eks. er det ikke alle mænd som begår selvmord). Det ville være til stor gavn, hvis fremtidige undersøgelser kunne udføres med større patient kohorter og samtidig fokusere mere på modificerbare risikofaktorer som kan ændre sig i løbet af en indlæggelse, såsom følelsen af håbløshed, depressive symptomer og forandringer i patientens familieliv og sociale forhold. Dette kan muligvis forbedre vores chancer for at udvikle bedre risikovurderingsværktøjer.

BLOG 4: Hvordan har udviklingen i selvmordsforsøg været i Danmark – er der flere unge piger, som forsøger selvmord og i givet fald med hvilken metode?

Titel: Incidence Rates of Deliberate Self-Harm in Denmark 1994–2011 Tidsskrift: Crisis, 2016; DOI: 10.1027/0227-5910/a000391. OBS! Rettelsesblad pga. figurfejl.

Formål: At beregne raten for selvmordsforsøg og mulige selvmordsforsøg i Danmark for at undersøge udviklingen og kvaliteten af måden man registrerer forsøgene på.

Deltagere/metode: Denne undersøgelse benytter danske registerdata over hospitalskontakter til at identificere selvmordsforsøg. Vi benyttede somatiske og psykiatriske behandlingskontakter registreret i Landspatientregisteret. Denne undersøgelse forsøger både at belyse udviklingen i selvmordsforsøg i en 17 årig periode samt risikoen for systematisk underregistrering. Det er velkendt at selvmordsforsøg underrapporteres i danske registerdata. Studiet kategoriserer og analyserer derfor for to former for selvmordsforsøg, nemlig sikre forsøg og mulige forsøg. Disse to kategorier, som beror på forskellige diagnosekoder sammenlignes med hinanden både for mænd og kvinder samt for forskellige aldersgrupper. Det undersøges også om der har været en ændring i selvmordsforsøgsmetoder. Vi kigger på alle metoder for selvmordsforsøg dvs. forgiftninger, det at skære sig, at brænde sig, at forsøge at drukne sig osv.

Hovedfund: Vi finder først og fremmest, at der er en substantiel forskel i antallet af selvmordsforsøg i de to kategorier, sikre forsøg versus usikre forsøg, for begge køn. Dette tyder på at registreringen af selvmordsforsøg ikke foregår optimalt og efter retningslinjerne. Vi fandt, at den gennemsnitlige selvmordsforsøgsrate for kvinder var 130 per 100.000 indbyggere og 87 per 100.000 for mænd. Vi fandt tillige, at raten for kvinder steg fra 138 i 1994 til 153 per 100.000 indbyggere i 2011 mens kun en mindre ændring blev observeret for mænd. For unge kvinder i alderen 19-24 år fandt vi en næsten tre gange højere rate i 2011 sammenlignet med raten i 1994 undersøgelsesperioden (IRR=2,5). Til sidst skal nævnes, at forgiftning var den mest hyppigt anvendte metode.

Kommentar: At vi har så omfattende registre i Danmark som rummer hele befolkningen, er en styrke. Ud over i Skandinavien har meget få lande nationale helbredsoplysninger. Dette studie viser imidlertid, at registreringen af selvmordsforsøg fortsat er utilstrækkelig. Der finder en systematisk underregistrering sted, som kan have konsekvenser for både individ, behandlingstilbud og sundhedsøkonomi. Vi ved eksempelvis at antallet af mennesker med forgiftning, som opsøger hjælp og kommer på hospitalet, er mindre end det antal mennesker, som faktisk tager en overdosis. En del bliver hjemme og bliver dermed aldrig registreret i registrene. Dette er endnu en udfordring i forhold til at finde det egentlige antal selvmordsforsøg. Vi må indse at det egentlige antal selvmordsforsøg ikke kan fremskaffes via registerdata og at vi må studere trends i selvmordsforsøgsraten på baggrund af de selvmordsforsøg som bliver registreret og som synes at være egnet til at overvåge tendenser. Ved at benytte en udvidet definition af mulige selvmordsforsøg sås en ensartet udvikling af raten over tid. Vores fund indikerer at der er tale om en reel stigning i antallet af selvmordsforsøg blandt særligt unge piger og, der er således argumenter for at rette forebyggende interventioner mod denne udsatte gruppe.

BLOG 3: Har efterladte efter selvmord en højere risiko for psykisk eller fysisk sygdom? Påvirker det den efterladte socialt at miste til selvmord?

Titel: Association between Spousal Suicide and Mental, Physical, and Social Health Outcomes: A Longitudinal and Nationwide Register-Based Study. I: Jama Psychiatry, 2016

Forfattere: Erlangsen et al.

Formål: At undersøge om partnere efterladt efter selvmord har højere risiko for fysiske og psykiske sygdomme samt sociale problemstillinger sammenlignet med personer, som ikke har mistet.

Deltagere/metode: Danske registerdata for hele befolkningen blev analyseret for årene 1980-2014, hvor alle personer, som havde mistet en ægtefælle/registreret partner/samboende partner til selvmord blev identificeret. Efterladte efter selvmord blev sammenlignet med resten af befolkningen. Fysiske og psykiske sygdomme blev defineret som en hospitalskontakt for nævnte sygdom.

Hovedfund: Efterladte efter selvmord har højere risiko for: psykisk sygdom, depression, PTSD, angst, misbrugsdiagnoser, selvmordsforsøg, kræft, søvnforstyrrelser, leversygdomme, rygproblemer, KOL, død, selvmord, sygefravær, arbejdsløshed, førtidspension, psykiatrisk hospitalskontakt, lægebesøg, behandling af psykolog eller psykiatrisk behandling. Mens 1 ud af 500 personer i den generelle befolkning bliver diagnosticeret med et nyt tilfælde af depression om året, så sker dette for 1 ud af 200 efterladte efter en partners selvmord. Sammenlignet med efterladte efter andre dødsårsager har efterladte efter selvmord har også flere psykiske problemstillinger, og vi finder her en øget risiko for: psykisk sygdom, depression, PTSD, selvmordsforsøg, død, selvmord, og psykiatrisk behandling. En ting, som vi ikke havde forventet at se var, at efterladte efter selvmord er mindre tilbøjelige til at have sygefravær eller gå til egen læge end efterladte efter andre dødsårsager – også når man tager højde for aldersforskelle og andre forhold.

Kommentar: Registerdata indeholder landsdækkende oplysninger, men kun få ’psykologiske’ markører. Det var ikke muligt at undersøge om børn eller støtte fra ens netværk havde en beskyttende virkning. Ligeledes er det muligt, at tæt kontakt til andre efterladte f.eks. gennem Nefos kan have en beskyttende virkning. Studiet viser tydeligt effekten af den stressfyldte påvirkning, som efterladte er udsat for – også på langt sigt. Det er væsentligt at sikre, at efterladte efter selvmord får adgang til den støtte de har brug for.

BLOG 2: Spørgsmål: Hvordan har udviklingen i selvmordsforsøg været i Danmark – er der flere unge piger, som forsøger selvmord og i givet fald med hvilken metode?

Titel: Incidence Rates of Deliberate Self-Harm in Denmark 1994–2011 Tidsskrift: Crisis, 2016; DOI: 10.1027/0227-5910/a000391. OBS! Rettelsesblad pga. figurfejl.

Formål: At beregne raten for selvmordsforsøg og mulige selvmordsforsøg i Danmark for at undersøge udviklingen og kvaliteten af måden man registrerer forsøgene på.

Deltagere/metode: Denne undersøgelse benytter danske registerdata over hospitalskontakter til at identificere selvmordsforsøg. Vi benyttede somatiske og psykiatriske behandlingskontakter registreret i Landspatientregisteret. Denne undersøgelse forsøger både at belyse udviklingen i selvmordsforsøg i en 17 årig periode samt risikoen for systematisk underregistrering. Det er velkendt at selvmordsforsøg underrapporteres i danske registerdata. Studiet kategoriserer og analyserer derfor for to former for selvmordsforsøg, nemlig sikre forsøg og mulige forsøg. Disse to kategorier, som beror på forskellige diagnosekoder sammenlignes med hinanden både for mænd og kvinder samt for forskellige aldersgrupper. Det undersøges også om der har været en ændring i selvmordsforsøgsmetoder. Vi kigger på alle metoder for selvmordsforsøg dvs. forgiftninger, det at skære sig, at brænde sig, at forsøge at drukne sig osv.

Hovedfund: Vi finder først og fremmest, at der er en substantiel forskel i antallet af selvmordsforsøg i de to kategorier, sikre forsøg versus usikre forsøg, for begge køn. Dette tyder på at registreringen af selvmordsforsøg ikke foregår optimalt og efter retningslinjerne. Vi fandt, at den gennemsnitlige selvmordsforsøgsrate for kvinder var 130 per 100.000 indbyggere og 87 per 100.000 for mænd. Vi fandt tillige, at raten for kvinder steg fra 138 i 1994 til 153 per 100.000 indbyggere i 2011 mens kun en mindre ændring blev observeret for mænd. For unge kvinder i alderen 19-24 år fandt vi en næsten tre gange højere rate i 2011 sammenlignet med raten i 1994 undersøgelsesperioden (IRR=2,5). Til sidst skal nævnes, at forgiftning var den mest hyppigt anvendte metode.

Kommentar: At vi har så omfattende registre i Danmark som rummer hele befolkningen, er en styrke. Ud over i Skandinavien har meget få lande nationale helbredsoplysninger. Dette studie viser imidlertid, at registreringen af selvmordsforsøg fortsat er utilstrækkelig. Der finder en systematisk underregistrering sted, som kan have konsekvenser for både individ, behandlingstilbud og sundhedsøkonomi. Vi ved eksempelvis at antallet af mennesker med forgiftning, som opsøger hjælp og kommer på hospitalet, er mindre end det antal mennesker, som faktisk tager en overdosis. En del bliver hjemme og bliver dermed aldrig registreret i registrene. Dette er endnu en udfordring i forhold til at finde det egentlige antal selvmordsforsøg. Vi må indse at det egentlige antal selvmordsforsøg ikke kan fremskaffes via registerdata og at vi må studere trends i selvmordsforsøgsraten på baggrund af de selvmordsforsøg som bliver registreret og som synes at være egnet til at overvåge tendenser. Ved at benytte en udvidet definition af mulige selvmordsforsøg sås en ensartet udvikling af raten over tid. Vores fund indikerer at der er tale om en reel stigning i antallet af selvmordsforsøg blandt særligt unge piger og, der er således argumenter for at rette forebyggende interventioner mod denne udsatte gruppe.

BLOG 1. Virker risikoskalaer til selvmordsrisikovurdering – og hvilken er i givet fald bedst?

Titel: Predictive accuracy of risk scales following self-harm: multicentre, prospective cohort study. I British J of Psychiatry, 2017 Forfatter: Quinlivan et al.

Formål: At undersøge og sammenligne nøjagtigheden af forskelige risikovurderingsskalaer for gentaget selvskade (herunder selvmordsforsøg) efter hospitalskontakt med selvskade.

Deltagere/metode: Patienter over 18 år, som efter skadestuebesøg med selvskade modtog en psykiatrisk vurdering (464 personer med 483 episoder fordelt over fem skadestuer i England) fra marts 2014 til januar 2015. Man sammenlignede fem risikovurderingsskaler med klinikeres vurdering og patienternes egen vurdering af sandsynligheden for en ny episode med selvskade inden for 6 måneder. Klinikernes og patienternes vurdering blev målt på en likert skala der gik fra ’extremely likely’ til ’extremely unlikely’.

Outcome: Ny hospitalskontakt pga. selvmordsforsøg/selvskade indenfor 6 måneder.

Hovedfund: I alt 30% af deltagerne havde fornyet hospitalskontakt med selvskade indenfor 6 måneder. Skalaernes evne til at forudsige efterfølgende selvskade varierede meget. Hvis skalaernes sensitivitet var høj var specificiteten lav. Det viste sig at klinikerens egen vurdering var den bedste til at forudsige fornyet selvskade. Denne form for risikovurdering havde den højeste positive prædiktive værdi på 47%, dvs., at iblandt dem som klinikerne vurderede til at være i højrisiko for fornyet selvskade, havde 47% et nyt forsøg indenfor 6 måneder. Patienternes egen vurdering lå lige under klinikernes vurdering med en positiv prædiktiv værdi på 44. Samlet bør det fremhæves, at ingen af skalaerne var gode til at prædikere fornyet selvskade. Forfatterne konkluderer: ”Our findings suggest that risk assessment tools have limited clinical utility in the assessment of self-harm.”

Kommentar: Svagheder: Patienter som var meget dårlige eller aggressive blev ikke inkluderet i studiet. Samtidig blev patienter med selvskade, som indledningsvist ikke blev henvist til en psykiatrisk vurdering, heller ikke inkluderet. I tillæg ønskede en stor andel ikke at deltage i forsøget, så generaliserbarheden er ikke ideel. Styrke: Det er et spændende forsøg på at komme med en videnskabelig evaluering af risikoskalaer. Det er interessant, at patienternes egen vurdering er inddraget og, at patienternes egen vurdering faktisk var bedre end nogle af de benyttede skalaer i øvrigt. Sammenfattende kommentar: Risikovurdering og tilhørende skalaer er et følsomt område. Det kan være decideret farligt at hæfte for stor tillid til et resultat, som viser, at en patient ikke er selvmordstruet. I forlængelses heraf er det interessant, at klinikernes mavefornemmelse viste sig at være lige så god (og faktisk bedre end de øvrigt anvendte skalaer: MSPS og SPS). Studiet viser tydeligt, at de kliniske skalaer ikke er gode til at prædikere gentaget selvskade. Det er derfor vigtigt at minde om, at skalaer ikke kan erstatte en grundig klinisk vurdering af patientens risiko ved en rolig samtale, hvor der er tid til at tale om patientens psykosociale situation.

v. Trine Madsen, DRISP